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ACEI治疗肾实质性高血压的新概念

2000-12-11 来源:光明日报 第二军医大学附属长海医院肾内科 袁伟杰 我有话说

肾实质性疾病并发高血压十分常见,在继发性高血压发病中占第一位。它的危害比同等程度的原发性高血压更大,心血管并发症更多。特别需要强调的是,高血压本身又可进一步损害肾脏,形成恶性循环,是加速肾脏疾病进展的重要危险因素。因此,及时合理地使用降压药物,以保护心、脑、肾等重要的靶器官有着十分重要的意义。

目前已探明在肾实质性高血压的形成中,肾素—血管紧张素—醛固酮(RAA)系统起重要作用。洛汀新等一类血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)是目前已公认的既能降低又能延缓肾脏病进展,具有很强保护肾脏功能的良药,尤其对伴有大量蛋白尿的肾病及糖尿病肾病疗效显著。它既可通过调节“血液动力学效应”,缓解肾小球内的“三高”状态(高压力、高灌注、高滤过),以阻滞残余肾组织的进一步丧失,同时又可通过减少肾小球内基质的蓄积、抑制肾小球细胞增生等“非血液动力学效应”,以降低残余肾小球硬化进展的速率。在众多降压药物中,ACEI是唯一可以不依赖其对血压的控制作用而达到改善肾组织病变、降低普蛋白尿的药物。九十年代国际上最著名的“AIPRI”研究进一步证实,ACEI类药物—苯那普利(洛汀新)不仅可以降低蛋白尿,更重要的是可使患者发生尿毒症的危险性下降53%。由于肾脏局部存在完整的RAA系统,因此应用ACEI类药物治疗肾实质性高血压时,应选择肾组织对其利用度高的种类,以便对局部RAA系统产生最强的抑制作用,达到较理想的治疗效果。另外,还应选用可经肾脏及肾外组织双通道排泄的药物,从而避免在肾功能已受损害的情况下,由于药物经肾排泄障碍,而发生药物蓄积的危害。苯那普利基本具备上述特点,在肾脏利用度高,可抑制肾组织血管紧张素转换酶活性达60%以上,并有部分药物能从胆道排泄,仅在肾功能降低到30%以下才需调整药物剂量。

传统观念认为,理想的血压应控制在140/90mmHg左右,如过低降压会减少心、脏、肾等脏器的血液灌注,影响器官功能。然而,国际大规模临床研究结果提示,对于尿蛋白超过1g/日的患者,推荐将血压控制在130/80mmHg的范围为宜。当然,还需提醒患者使用ACEI类药物治疗肾实质性高血压,尤其老年患者应从小剂量开始,逐渐加量,避免过度降压而诱发心、肾等脏器的缺血损伤或直立性低血压的发生。对轻度肾功能不全者(血肌酐<354mol/I),可应用ACEI类药物降压及保护肾功能,但需监测血钾及血肌酐,如血钾过高或血肌酐增幅超过50%(或绝对值>130mol/L),且服药两周未下降者应停用药物。而对血肌酐>354mol/L的重度肾功能不全者应慎用ACEI,以免发生高钾血症等不良反应。如已进入透析状态,则不须限制ACEI的使用。

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